十大赌博网站推荐学生及家庭经济情况调查表
发布日期：2019-07-05
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请先仔细阅读反面的相关介绍说明，然后再填写本表。 填表日期： 年 月 日
个 人 基 本 情 况 | ||||||||||||||||||||||||||||
学号 |
姓名 |
籍贯 |
一寸照片 |
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身份证号 |
所在院系 |
性别 |
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专业性质 |
师范（ ）非师范（ ） |
专业班级 |
民族 |
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学历 |
本科（ ）、专科（ ） |
出生日期 |
生源地 |
年级 |
200 级 |
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婚姻状况 |
已婚（ ）、未婚（ ） |
户口性质 |
农业户口（ ）、非农业户口（ ） |
学制 |
年 |
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家 庭 基 本 情 况 | ||||||||||||||||||||||||||||
家庭地址 |
家庭地址邮编 |
家庭电话 |
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联系地址 |
联系地址邮编 |
联系电话 |
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称谓 |
姓名 |
年龄 |
工作单位 |
月总收入 |
职务 |
联系电话 |
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父亲 |
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母亲 |
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家庭总人数 |
人 |
人均月收入 |
元 |
每学年学费（不包括书本费、住宿费） |
元 |
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家 庭 类 型 |
健全（ ）、父母一方亡故（ ）、父母双亡（ ）、父母离异（ ）、重病（ ）、残疾（ ） |
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学生本人现在是否享受社会最低生活保障：是（ ）、否（ ） |
在哪个街道（或乡镇）享受 |
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家庭经济情况简述 |
家庭人均年收入 （元），家庭遭受自然灾害情况： ，
家庭遭受突发意外事件： ，家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：
，家庭成员事业情况：
，家庭欠债情况：
，其他情况： 。
此栏必须填写，不能为空白
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请如实填写在经济上受到的各项社会资助 | ||||||||||||||||||||||||||||
序号 |
资助项目名称 |
资助金额 |
资助开始时间 |
资助截至时间 |
资助周期 |
备注 |
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1 |
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2 |
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3 |
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4 |
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5 |
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6 |
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街道乡镇的民政部门意见（单有村委会、居委会证明无效）：（此表专门用于学校帮困助学工作的开展，不涉及其他事宜，请予以核实，并请留下经办人姓名及联系电话，便于我们联系工作。谢谢合作！）
（请注明学生本人是否在本地区享受社会最低生活保障）
盖 章：
经办人签名：
年 月 日
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民政部门信息 |
详细通讯地址 |
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邮政编码 |
联系电话 |
（区号）--
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