实验项目名称

实验项目类别

1、教学实验项目□ 2、科研实验项目□

实验项目负责人

项目负责人联系电话

实验室名称

实验室房间号

崇实楼 房间

二、实验项目危险源及风险分析

实验项目所涉

及危险源种类

所涉及种类（填写代码即可）：

注：1-高危化学品（剧毒、易燃易爆、易制毒、麻醉品和精神药品等）；2-其他危险化学品；3-放射源及放射装置；4-压力容器；5-冷热设备（冰箱、烘箱、马弗炉等）；6-其他物品类

危险源清单

（根据实验项目所使用的危险源列出具体清单，如所涉及危险化学品名称、特殊设备名称等）

风险分析

（根据危险源清单，分析实验过程中可能对人身安全、人体健康、实验室环境和周边环境带来的负面影响）

拟采取的保护和应急措施

（对照高校实验室安全检查项目表和学院相关管理制度等要求进行阐述）

废物处置方法

处置方法（填写代码即可）：

（1-不产生废物；2-无害废物，按普通垃圾处理；3-危险废物装入废液回收容器单独放置）

安全教育培训与准入方案、实验室安全管理制度与措施、安全生产责任制度落实等事项的额准备情况

实验项目负责人承诺

本人对实验项目存在的风险进行全面分析评估，保证填写内容真实、准确、完整,并从真落实学院实验室安全管理制度，防控风险，消除隐患，确保安全。

实验项目负责人签字： 日期： 年 月 日

教研室主任审核意见

项目风险评估等级为： 无风险□

风险可控□

风险不确定□

风险不可控□

存在重大风险□

意见：通过□ 不通过□

教研室主任签字： 日期： 年 月 日

分管领导审核意见

意见：通过□ 不通过□

分管领导签字： 日期： 年 月 日